Atteikuma forma

E-appointment

Name Surname *

Patient ID code *

Patient phone number *

Suggested specialist/services *

Patient E-mail

What code is in the image? *

What code is in the image? *

Paldies, ka izvēlējāties informēt mūs ar atteikuma formas starpniecību par pakalpojumu vai vizīti pie speciālista, kas Jums vairs nav aktuāla! Šī informācija mums ir ļoti svarīga, jo palīdz uzlabot apkalpošanas ātrumu un kvalitāti.